Информация о беременности

Прегравидарная подготовка (ПП; от лат. gravida — беременная, pre — предшествующий) — комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному зачатию, нормальному течению беременности и рождению здорового ребёнка, на оценку имеющихся факторов риска и устранение/уменьшение их влияния.

  • ПП — неотъемлемая часть первичной медико-санитарной помощи женщинам репродуктивного возраста.
  • Мероприятия по ПП могут быть оказаны как в рамках программы государственных гарантий, так и на платной основе.
  • Акушеру-гинекологу и акушерке ФАП необходимо активно выяснять намерения женщины репродуктивного возраста в отношении деторождения.
  • Цель прегравидарного консультирования — мотивировать пару на осознанную подготовку к будущей беременности, отказ от вредных привычек и модификацию образа жизни.

Адекватная ПП позволяет значительно снизить риски для жизни и здоровья конкретной беременной/роженицы/родильницы и плода/ребёнка.

Рекомендованы следующие лабораторные исследования.

  • Микроскопия мазка.
  • ПЦР-тест (качественный) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium.
  • Цитологическое исследование мазков с области экзоцервикса и из цервикального канала.
  • ВПЧ-тест (в возрасте 30 лет и старше). Возможна комплексная оценка микробиоценоза влагалища с помощью ПЦР-тестов
  • Общий анализ мочи.
  • Определение уровня глюкозы крови
  • Клинический анализ крови:
  • Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнёра).
  • Определение сывороточных антител к бледной трепонеме, антигенов и антител ВИЧ 1 и 2, выявление HBsAg, анти-HCV.
  • Определение концентрации ТТГ

Рекомендовано определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus).

Необходимо информировать пациентку о рисках, связанных с инфицированием краснухой во время беременности.

Рекомендовано проведение УЗИ органов малого таза и молочных желёз, консультации терапевта и стоматолога, мужчин — на консультацию уролога

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза выполняют на 5–7-й день менструального цикла, УЗИ молочных желёз — на 5–11-й день менструального цикла. Пациенткам старше 40 лет показана маммография.

Модификация образа жизни

Курение, пассивное вдыхание табачного дыма, злоупотребление алкоголем, применение наркотических и психотропных средств отрицательно влияют на фертильность, вынашивание и исход беременности.

Желательно снизить стрессовые нагрузки, нормализовать режим сна и бодрствования, обеспечить умеренную физическую нагрузку.

Сбалансированный рацион питания и нормализация массы тела повышают вероятность зачатия и нормального течения беременности.

Дотация витаминов и микроэлементов

Необходим прием препаратов фолиевой кислоты женщине на протяжении 3 мес. до зачатия и I триместра беременности, а также рекомендовать их приём мужчине.

Дефицит фолатов ассоциирован с ВПР, включая дефект нервной трубки (ДНТ) (spina bifida, анэнцефалии, менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле, энцефаломиелоцеле), пороки сердечно-сосудистой системы и головного мозга (не связанные с ДНТ); аномалиями конечностей и мочевыделительной системы, расщелиной верхнего нёба, омфалоцеле, а также с синдромом Дауна. Нехватка фолиевой кислоты связана с повышенным риском ПР, ПЭ и преждевременной отслойки плаценты.

Профилактика железодефицита

Если в течение последнего года пациентке не обследовали обмен железа, она не принимала препараты железа в дозах, рекомендованных ВОЗ, ей необходимо назначить 30–60 мг элементарного железа в день в течение 3 мес. до зачатия.

Дотация йода

В регионах, эндемичных по дефициту йода, в течение 3 мес. до зачатия рекомендован прием препаратов йода (женщинам — в дозе 150 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сут).

Дотация витамина D

Условно здоровым женщинам, которым не показано рутинное определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови (при ИМТ менее 30 кг/м², отсутствии в анамнезе указаний на ПЭ, ГСД и невынашивание беременности), рекомендован приём витамина D в профилактической дозе 800–2000 МЕ/сут.

Дотация полиненасыщенных жирных кислот

Женщине, планирующей беременность, рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК.

МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОТЯГОЩЁННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ

Дисбиозы и вагиниты не препятствуют зачатию, однако беременность, возникшая на их фоне, часто протекает с осложнениями.

Существует повышенный риск:

  • заражения N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis и вирусами (ВПГ, ВПЧ и ВИЧ);
  • ВЗОМТ, хориоамнионита;
  • акушерских осложнений (ПРПО, ПР).

Заболевания шейки матки и папилломавирусная инфекция.

Опубликованы противоречивые данные о влиянии ВПЧ-инфекции на течение беременности. Ряд авторов полагают, что ВПЧ повышает частоту невынашивания беременности и преждевременных родов. Вирус может негативно влиять на процессы имплантации и плацентации. Вне зависимости от риска осложнений гестации наличие ВПЧ высокого онкогенного риска и предраковых изменений шейки матки — предрасполагающий фактор развития цервикального рака шейки матки. Его считают самым частым злокачественным заболеванием у беременных. Этот факт обусловливает необходимость цервикального скрининга каждой пациентке в рамках ПП. Перед взятием мазков необходимо устранить любые нарушения цервиковагинального микробиоценоза (от БВ до вагинитов и цервицитов смешанной и специфической этиологии).

Пролиферативные заболевания.

Миома матки — часто встречающаяся доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы (заболевание может протекать бессимптомно). Влияние на фертильность зависит от размеров узлов, расположения, скорости роста. Небольшие одиночные миомы могут никак не препятствовать зачатию, субмукозные узлы ассоциированы с невынашиванием беременности или бесплодием, локализация в теле матки чаще провоцирует выкидыши. Доказана связь миомы с преждевременными родами, аномалиями прикрепления плаценты и её преждевременной отслойкой. Наличие опухоли сопряжено с риском маловесных плодов, а при значительных размерах миомы могут возникать деформации плода.

Эндометриоз часто ассоциирован с бесплодием, его диагностируют у 25–50% бездетных пар. Патогенез инфертильности до конца не изучен, предполагают несколько механизмов нарушения репродуктивной функции: снижение овариального резерва и ановуляцию, трубно-перитонеальный фактор, иммунную дисфункцию, выраженную воспалительную реакцию, нарушение рецептивности эндометрия

Синдром поликистозных яичников.

Снижение фертильности при СПКЯ обусловлено ановуляцией. У женщин с СПКЯ нередко диагностируют первичное ановуляторное бесплодие, а около 40% беременностей у таких пациенток заканчиваются самопроизвольным прерыванием. Вдвое чаще, чем в популяции, СПКЯ регистрируют у женщин с нарушениями фолатного цикла и гипергомоцистеинемией, что обосновывает причисление пациенток со всеми указанными нарушениями к группе высокого риска рождения детей с дефектом нервной трубки.

Оперативные вмешательства на матке в анамнезе.

Оперативные вмешательства на матке в анамнезе могут привести к разрывам или расслоению матки во время последующей беременности или в родах через естественные родовые пути. Возможно образование сосудистых мальформаций, повышающих риск кровотечения, особенно врастания плаценты.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Эндокринные заболевания.

Ожирение и метаболический синдром.

Диагностику и лечение ожирения, а также связанных с ним метаболических нарушений осуществляет эндокринолог. Однако зачастую первый (а иногда и единственный) врач, к которому обратится пациентка, — акушер-гинеколог. Именно он должен своевременно выявить какие-либо отклонения и направить женщину к смежному специалисту. Кроме того, последствия ожирения и метаболического синдрома (сердечно-сосудистые заболевания, СД 2-го типа, злокачественные опухоли) манифестируют обычно в более старшем возрасте, а у молодых пациенток нарушения реализуются в неблагоприятный репродуктивный сценарий. Влияние на фертильность и течение беременности. На фоне ожирения (особенно абдоминального) и метаболических нарушений часто развиваются ановуляция и бесплодие. Даже если у такой пациентки наступило зачатие, беременность протекает с осложнениями. Своевременно корригируя массу тела и устраняя обменные нарушения, можно снизить риск преждевременных родов, ГСД, замершей беременности и самопроизвольного аборта, тромбоэмболии, преэклампсии и эклампсии, макросомии и врожденных пороков развития, задержки развития плода, родовых травм, асфиксии и перинатальной гибели плода/ребёнка

Сахарный диабет 2-го типа

Компенсированный СД 2-го типа практически не влияет на прогноз беременности, тогда как некомпенсированный значительно повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, макросомии плода. В сочетании с другими факторами риска, свойственными этому заболеванию (избыточная масса тела, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, гипотиреоз), прогноз вынашивания беременности и рождения здорового ребёнка ухудшается. При наличии у женщины СД тяжёлой степени решение о возможности вынашивания плода с учётом пожеланий пациентки принимают коллегиально.

Болезни щитовидной железы

Дифференциальную диагностику и лечение заболеваний щитовидной железы осуществляет эндокринолог. В рамках ПП акушер-гинеколог назначает анализ на ТТГ, а при отклонении от нормы направляет пациентку к эндокринологу.

Влияние на фертильность и течение беременности. Нарушение функций щитовидной железы ассоциировано с хронической ановуляцией, бесплодием, акушерскими и перинатальными осложнениями. Гипотиреоз у большинства женщин протекает в субклинической форме. Гипофункция щитовидной железы повышает риск самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, нейрокогнитивных расстройств у новорождённого. Распространённость гипотиреоза у беременных составляет около 2%. У женщин с гиперфункцией щитовидной железы при концентрации ТТГ менее 0,1 мЕд/л в сочетании с высоким показателем свободного тироксина (Т4) повышен риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, преэклампсии, задержки развития плода, увеличиваются показатели перинатальной смертности и заболеваемости. Очевидна связь между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и привычным выкидышем. Антитиреоидные АТ могут блокировать овуляцию и приводить к бесплодию. Они ухудшают прогноз уже наступившей беременности, повышая аутоиммунную реактивность и риск невынашивания, а также препятствуя активации функции щитовидной железы в ответ на возрастающие потребности. Скрининговый метод исследования функций щитовидной железы — определение концентрации ТТГ в плазме крови. У здоровых небеременных женщин при использовании высокочувствительных иммунометрических методов уровень ТТГ составляет 0,4–4 мЕд/л35. При наступлении беременности под действием эстрогенов уровень ТТГ постепенно нарастает. Если в лаборатории нет собственных триместр-специфичных диапазонов для интерпретации уровней ТТГ (рассчитанных с учётом региональных, этнических и популяционных особенностей), рекомендовано использовать во время беременности в качестве верхней границы ре- ференсных значений уровень ТТГ на 0,5 мкМЕ/мл ниже показателя для небеременных32. Исключение могут составить только женщины с «высоко нормальным» уровнем ТТГ, у которых есть признаки тиреопатий: зоб и/или АТПО в высоких концентрациях.

Гиперпролактинемия

Диагностику и лечение причин гиперпролактинемии проводит эндокринолог. Акушер-гинеколог может самостоятельно назначить обследование для исключения гиперпролактинемии при нарушениях менструального цикла, аменорее и бесплодии, а также подобрать терапию функциональной гиперпро- лактинемии и микропролактиномы. Макропролактинома — сфера ответственности эндокринолога и нейрохирурга. Влияние на фертильность и течение беременности. Повышение синтеза пролактина неблагоприятно сказывается на возможности зачатия, поскольку оно часто ассоциировано с нарушениями менструального цикла и ановуляцией. Гиперпролактинемия может также сочетаться с другими гормонально детерминированными заболеваниями — СПКЯ, задержкой полового созревания, ожирением, доброкачественной дисплазией молочных желёз, первичным гипотиреозом. Вне зависимости от причины при высоком уровне пролактина отмечают снижение выработки ФСГ и ЛГ; как следствие, развиваются гипогонадизм и бесплодие. До наступления беременности концентрацию пролактина необходимо нормализовать (и добиться сокращения макропролактиномы в размерах при её наличии), поскольку гиперпролактинемия ассоциирована с невынашиванием, замершей беременностью, ппреэклампсии, а также со спазмом сосудов плаценты и головного мозга плода

Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия

При выявлении анемии пациентке показана консультация врача-терапевта (врача общей практики), при необходимости более углублённого обследования — врача-гематолога. Почти у 80% женщин с анемией основной причиной выступает железо- дефицит. Недостаток железа лидирует в ряду других микроэлементных дефицитов у беременных (до 75%). Выявление нормального уровня гемоглобина не означает отсутствия латентного железодефицита, поскольку синтез гемоглобина нарушается в последнюю очередь; сначала страдает содержание железа в его депо, затем — транспортная фракция этого микроэлемента, и лишь в последнюю очередь возникает ЖДА. Влияние на течение беременности. Угнетение иммунной системы на фоне ЖДА существенно повышает риск перинатальной инфекции как у матери, так и у плода. Тяжёлая анемия, диагностированная в I триместре, увеличивает вероятность задержки развития плода, преждевременных родов, низкой оценки новорождённого по Апгар; в III триместре тяжёлая анемия ассоциирована с чрезвычайно высоким уровнем материнской смертности (6,2%) и перинатальной гибели плода (60%). Дефицит железа ассоциирован также с риском ряда осложнений во время родов и в пуэрперии: преэклампсией и эклампсией (21%); послеродовыми кровотечениями (26%); гипогалактией (6,9%); гнойносептическими заболеваниями (32%

Воспалительные заболевания почек и мочевых путей

Обследование и лечение хронических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей проводит терапевт, при необходимости — нефролог либо уролог в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями Российского общества урологов.

Влияние на течение беременности. По данным Европейского общества урологов, половина женщин в мире по меньшей мере раз в жизни переносят инфекцию мочевых путей. У 25–50% заболевших в течение ближайших 6–12 мес происходит рецидив. Существует корреляция между наличием экстрагенитальных очагов хронической инфекции (в первую очередь в мочевых путях) и ухудшением маточно-плацентарного кровообращения. Кроме того, воспалительная реакция служит триггером преждевременных родов и преэклампсии. При отсутствии прегравидарной коррекции у каждой второй пациентки с хроническим пиелонефритом происходит обострение во время беременности

Заболевания сердца и артериальная гипертензия.

При хронической АГ следует обеспечить диспансерное наблюдение и ПП с  привлечением лечащего врача-терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога

Врождённые пороки сердца

У пациенток с ВПС рекомендовано использовать модифицированную классификацию ВОЗ по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у беременных с кардиоваскулярными нарушениями. Беременность не рекомендована женщинам, включённым в IV группу риска.

Приобретённые пороки сердца

Планирование беременности у пациенток с тяжёлым митральным стенозом без предварительной хирургической коррекции не рекомендуется.

Недостаточность митрального клапана при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности не увеличивает риск осложнений при беременности.

Недостаточность аортального клапана при отсутствии клинических проявлений не ухудшает течение беременности.

Все беременные с искусственными клапанами сердца относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

Вопрос о возможности вынашивания беременности у пациенток решают коллегиально. Антикоагулянтную терапию у женщин с механическими протезами клапанов подбирают индивидуально с учётом эмбриотоксического эффекта антагонистов витамина К.

В подавляющем большинстве случаев беременность у женщин с пролапсом митрального клапана протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами. Тактика ведения пациенток зависит от выраженности гемодинамических расстройств и осложнений.

Кардиомиопатии

Беременность отягощает течение дилатационной кардиомиопатии и способствует возникновению осложнений. Если это диффузное поражение миокарда диагностировано на этапе ПП, беременность нежелательна даже при отсутствии клинических симптомов. Пациентки должны быть проинформированы о высоком риске ухудшения состояния во время вынашивания или после родов.

При планировании беременности пациенткам с гипертрофической кардиомиопатией и обструкцией выносящего тракта ЛЖ с наличием синкопальных состояний и/или сложных аритмий целесообразно решить вопрос о  хирургической коррекции заболевания. Беременность, как правило, не усугубляет гемодинамические расстройства. Беременность настоятельно не рекомендована при рестриктивной кардиомиопатии

Нарушения сердечного ритма и проводимости

При ведении пациенток с нарушениями сердечного ритма на этапе планирования беременности необходимо провести диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а также коррекцию электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий. Во время терапии следует обеспечить применение надёжных методов контрацепции (в связи с возможным негативным влиянием антиаритмических препаратов на плод). Для предотвращения нарушений сердечного ритма необходимо выявить и устранить факторы, которые могут провоцировать её: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки (ощущение беспокойства, тревоги, страха и т.д.). Во многих случаях выполнение вышеперечисленных мер оказывается достаточным для профилактики или купирования ряда аритмий либо для существенного снижения выраженности их клинических проявлений.

Заболевания желудочнокишечного тракта

Запоры — патологический симптом нарушения функций ЖКТ, чрезвычайно значимый в патогенезе невынашивания беременности, притом весьма часто диагностируемый до и вовремя гестации (до 50%). Ситуацию усугубляют погрешности в питании, стресс, малоподвижный образ жизни.

Синдром мальабсорбции

Заболевания, возникающие вследствие врождённого или приобретённого нарушения полостного, пристеночного или мембранного пищеварения, объединены в синдром мальабсорбции. В результате этих патологических состояний возникает дефицит пищевых ингредиентов, в первую очередь витаминов и минералов. Диагностика и лечение этих заболеваний — компетенция терапевта и гастроэнтеролога, однако акушер-гинеколог при планировании беременности должен выяснить или заподозрить их наличие для своевременной коррекции микронутриентной недостаточности

Хронические вирусные инфекции

ВИЧ-инфекция При оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность, врач-инфекционист, врач акушер-гинеколог и врач-педиатр центра профилактики и борьбы со СПИД (либо уполномоченной медицинской организации) консультируют пациентку по вопросам рисков передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку, обязательности соблюдения схемы антиретровирусной терапии (АРТ) и приверженности ей. Влияние на течение беременности. В конце 2019 года в России было зарегистрировано свыше миллиона ВИЧ-инфицированных, родилось больше 200 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Задача акушера-гинеколога выявить все случаи заражения и предотвратить вертикальную передачу ВИЧ. Во время беременности и родов существует риск заражения новорождённых, однако его можно нивелировать, используя АРТ

Вирусные гепатиты B и С

Обследование и лечение пациенток, инфицированных вирусом гепатита В или С, осуществляет врач-инфекционист согласно действующим клиническим рекомендациям.

Нормальная беременность – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений. Нормальная беременность может наступать самопроизвольно или после ВРТ. Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при УЗИ ОМТ и плода.

Ранние признаки беременности:

  • Задержка менструации;
  • Мочеиспускание учащается, но остается безболезненным. Это обусловлено действием прогестерона, усиленным кровенаполнением органов малого таза, в том числе в мочевом пузыре и почках, что повышает почечную фильтрацию и выработку мочи. Учащенное мочеиспускание сохраняется до самых родов (на более поздних сроках частые посещения туалета также провоцирует давление беременной матки на мочевой пузырь).
  • Резко меняются ощущения в молочных железах. Отмечается набухание и припухлость груди, а малейшие прикосновения к ней причиняют боль.
  • «Утренняя тошнота», которая может повториться в любое время дня. Причина вновь в прогестероне – его содержание в крови беременной очень высокое. Также могут возникать и другие расстройства пищеварения, а именно повышенное газообразование, вздутие кишечника;
  • Изменение цвета кожи: потемнение ореолов сосков и вен на груди, появление темной линии от пупка до лобка;
  • Острое желание каких-то необычных продуктов;
  • Постоянная усталость и сонливость. За 6-7 дней до месячных могут появиться признаки простудного заболевания, но дальше недомогания простуда не развивается. Женщина быстро устает, у нее часто случаются приступы слабости;
  • Неустойчивое эмоциональное состояние;
  • Кровянистые выделения. Спустя 7-10 дней после овуляции могут возникнуть незначительные кровянистые выделения из влагалища, это имплантационное кровотечение, которое также может косвенно указывать на прогрессирующую беременность.

Жалобы, характерные для нормальной беременности

Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.

Масталгия (боли в области молочной железы) является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как,

например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота) или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений (6). Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника. Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти. 

Особенно важно получать полноценный и сбалансированный рацион во время беременности. Это позволит предупредить многие осложнения гестации.

Неполноценное питание беременной — фактор риска таких состояний, как анемия, преэклампсия и плацентарная недостаточность. Оно может даже стать причиной заболеваний у будущего ребёнка. Эксперты считают, что у рационального питания беременных есть три основные задачи:

  • удовлетворение физиологических потребностей плода в основных пищевых веществах и энергии, необходимых для его адекватного роста и развития;
  • сохранение здоровья и работоспособности беременной;
  • обеспечение комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности женщины на всех этапах гестации.
  1. Основные компоненты питания

    Наш организм использует пищу в качестве источника строительного материала и энергии. Продукты питания могут быть натуральными или подвергнутыми кулинарной обработке. В их состав входят пищевые вещества, или нутриенты, которые подразделяют на две группы: макро- (от греческого «макрос» — «большой») и микронутриенты (от греческого «микрос» — «малый»).

  2. Белки

    Белки — основной строительный материал организма, обеспечивающий создание клеток и тканей. При их недостаточном потреблении организм подвержен инфекционным заболеваниям, а выраженный дефицит белка в рационе матери может привести к задержке роста плода и рождению маловесного ребёнка.

    Белки пищи — главный источник аминокислот, которые подразделяются на заменимые (синтезируются в организме человека, их недостаток в пище может быть возмещён за счёт других аминокислот) и незаменимые (не синтезируются в организме человека, поэтому должны поступать с пищей). Биологическая ценность белков обусловлена наличием в них незаменимых аминокислот, их соотношением с заменимыми и усвояемостью в желудочно-кишечном тракте.

    Рацион питания беременной обязательно должен включать в себя такие богатые белком продукты, как нежирное мясо, рыба, яйца, творог. Не менее 50–60% белков должно быть животного происхождения, половина этого количества — из мяса и рыбы, более трети — из молока и десятая часть — из яиц. Полноценным белком также богаты творог и нежирные сорта сыра (менее 50% жирности). Источники растительного белка — бобовые, зерновые, овощи. В них, как правило, содержится меньшее количество незаменимых аминокислот, и они хуже усваиваются.

  3. Углеводы

    Большую часть энергии, которая необходима для нормальной жизнедеятельности организма, человек получает с углеводами. Именно от них зависит чувство насыщения. Кроме того, входящие в состав углеводов сахара — это основное «топливо», обеспечивающее энергией все обменные процессы и работу органов и систем.

    Углеводы можно разделить на простые и сложные. К продуктам, содержащим простые углеводы, относятся мёд, сахар, кукурузный сироп. Сложными углеводами особенно богаты овощи, картофель, бобовые, цельнозерновые продукты.

    Следует с осторожностью относиться к так называемому «добавленному сахару», который вносят в пищу повара или производитили (в кондитерские изделия, напитки, молочные продукты, мороженое) с целью обеспечения сладкого вкуса. Это же относится к простым углеводам (глюкоза, фруктоза), которые содержатся в мёде, сиропах и фруктовых соках.

    «Естественные сахара» содержатся в овощах, фруктах, молоке и молочных продуктах. Эти углеводы поступают в организм вместе с полезными питательными веществами, витаминами и минералами, а также с клетчаткой, необходимой для нормального пищеварения.

    В рационе беременной должны постоянно присутствовать продукты, содержащие пищевые волокна: хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, ягоды, крупы.

  4. Жиры

    Жиры также служат важным источником энергии для организма. Они участвуют в образовании многих гормонов. Жиры различают как по происхождению (животные и растительные), так и по содержанию жирных кислот (насыщенные, ненасыщенные, в том числе моно- и полиненасыщенные).

    Беременной полезно употреблять сливочное масло в количестве 25–30 г/сут, а также примерно 30 г растительного масла (подсолнечного, соевого, кукурузного, оливкового), богатого полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) и витамином Е.

    Длинноцепочечные ПНЖК (w-3 ПНЖК) — участвуют в построении биологических мембран, способствуют их подвижности и регулируют активность мембранных ферментов. Эти кислоты содержатся в рыбе, частично синтезируются в организме из α-линоленовой кислоты, присутствующей в льняном масле. Употребление 200 мг таких ПНЖК в день (как вариант — рыба 1–2 раза в неделю) достоверно снижает вероятность преждевременных родов за счёт уменьшения концентрации простагландинов E2 и F2. Кроме того, они ингибируют агрегацию тромбоцитов, препятствуют развитию атеросклероза и тромбоза, улучшают кровообращение, уменьшают выраженность воспалительных процессов в организме, снижают АД у беременной. Дефицит длинноцепочечных ПНЖК может привести к нарушениям формирования головного мозга и сетчатки у плода.

    Холестерин играет очень важную роль в метаболизме клеток. Он принимает участие в выработке всех стероидных гормонов, включая гормоны коры надпочечников и половых желёз. Он также необходим для головного мозга, снабжает ткани антиоксидантами. Основную его часть вырабатывает сам организм — около 80%, остальная доля поступает с продуктами питания (молоко, мясо, яйца).

    Витамин D частично поступает с пищей (жирная рыба, печень, яичный желток, грибы), а другая его часть синтезируется из холестерина при прямом действии ультрафиолетовых волн солнечного света на кожу. Доказано, что гиповитаминоз D во время беременности ассоциирован с риском преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, рождения маловесных детей, а также с развитием у них рахита.

  5. Вода

    Благодаря воде организм способен правильно выполнять свою работу. Она обеспечивает поступление питательных веществ и кислорода ко всем клеткам матери и плода, поддержание в пределах нормы температуры тела, необходима для переваривания пищи, кровообращения, поддержания иммунной системы. Кроме того, во время беременности жидкость нужна для образования околоплодных вод.

    Во время беременности необходимо выпивать в среднем от 8 до 12 чашек в день (в одной чашке около 150–200 мл). Чистая питьевая вода — оптимальный источник жидкости для организма беременной, однако не единственный. Вода содержится в овощах и фруктах, супах, напитках.

    Так, в качестве дополнительных источников жидкости (воды) допустимы фруктовые и овощные соки, компоты и смузи, однако в ограниченном объёме, поскольку они содержат кислоты и сахара, излишек которых не полезен.

    Крепкий кофе, горячий шоколад, чай лучше ограничить или вообще исключить из рациона беременных из-за содержания в них кофеина. Также стоит избегать сладких, спортивных и энергетических напитков, поскольку в них повышено количество «добавленного сахара» и практически нет полезных веществ. Кофеин и другие стимулирующие средства, которые могут содержаться в такой продукции, неблагоприятно воздействуют на организм матери и развитие плода.

    Важно помнить, что на возникновение отёков в большей степени влияет не объём поступающей жидкости, а соль, задерживающая воду в организме.

  6. Микроэлементы

    Для нормального течения гестации необходимо достаточное поступление витаминов и микроэлементов. Доказана роль фолиевой кислоты в профилактике пороков развития плода. Источниками её поступления служат свежие овощи, фрукты, зелень. Необходимо дополнительное назначение фолиевой кислоты за 3 мес до предполагаемой беременности. Дозировку определяет врач.

    Учитывая, что вся территория России расположена в зоне йододефицита, всем пациенткам на прегравидарном этапе, во время беременности и лактации целесообразна дотация йода. При подготовке к беременности обсудите с врачом необходимость приёма витамина D, w-3-ПНЖК, препаратов железа.

    По назначению специалиста возможен дополнительный приём витаминно-минеральных препаратов, БАД или специализированных пищевых продуктов для беременных, обогащённых белком, эссенциальными жирными кислотами, витаминами, минеральными солями.

  7. Надо ли менять рацион питания во время беременности?

    Беременность — не болезнь, поэтому если вы питались правильно, соблюдали рекомендации диетолога, то никакие изменения не нужны. Однако если вы сомневаетесь, можно ли есть какое-либо блюдо, лучше от него отказаться и проконсультироваться со специалистом. Однозначно нужно полностью исключить алкоголь и табакокурение, включая пассивное, и курение кальянов.

    Не стóит экспериментировать с продуктами во время беременности, пробовать экзотические блюда. Это может привести к аллергической реакции.

    Для рационального питания очень важен режим приёма пищи. Принимать пищу лучше 4–5 раз в день, причём мясо, рыбу, крупы следует употреблять утром или днём, а за ужином желательно ограничиться молочно-растительной пищей.

  8. Когда и почему рацион питания требует изменений?

    При возникновении любых жалоб во время беременности необходимо обращаться к врачу, чтобы вовремя выявить причину недомогания и устранить её. Если ваш рацион не удовлетворяет потребности организма, возможно снижение физической и умственной работоспособности, эмоциональная подавленность. Заболевания органов пищеварения, особенно с диарейным синдромом, снижают всасывание и повышают выведение питательных веществ, что ведёт к гиповитаминозам.

    На начальных этапах беременности частой проблемой бывают изменения аппетита и нестандартное пищевое поведение — острая потребность в солёном и кислом, желание есть мел или яичную скорлупу. Об этом необходимо сообщить врачу для индивидуального подбора продуктов и блюд.

    Нередко во время беременности возникают запоры и геморрой, именно поэтому важно соблюдать рекомендации по употреблению воды и клетчатки (овощей и фруктов), которые способствуют процессам пищеварения и снижают вероятность обострений неприятных симптомов. Выпадение волос, ломкость ногтей, проблемы с зубами и опорно-двигательным аппаратом, заеды, проблемы со сном и мышечные спазмы — возможные проявления дефицита микронутриентов.

    При возникновении аллергических реакций (высыпаний, зуда, заложенности носа) необходимо вспомнить, включали ли вы в рацион какие-либо новые продукты питания. Если удалось выявить причину, постарайтесь в дальнейшем избегать этих продуктов, и не забудьте сообщить об этом эпизоде врачу.

    Увлечение разнообразными диетами и любые ограничения питания (вегетарианство, соблюдения поста и др.) могут привести к нарушению пищевого статуса и дефициту важнейших микронутриентов, что негативным образом влияет на здоровье не только самой женщины, но и плода (табл. 1).

    Таблица 1. Влияние некоторых нарушений пищевого статуса беременных женщин на развитие плода и ребёнка

    Нарушение пищевого статуса Нарушение развития плода
    Дефицит белка и энергии Низкая масса тела плода, задержка развития головного мозга
    Дефицит ПНЖК, нарушение соотношения ω-6- и ω -3-ПНЖК Нарушения развития нейросетчатки и головного мозга
    Дефицит фолиевой кислоты (особенно в сочетании с дефицитом витаминов С, В6, В12) Дефекты развития нервной трубки (анэнцефалия, мозговая грыжа, spina bifida)
    Дефицит и избыток витамина А Врождённые уродства
    Дефицит цинка Врождённые уродства, в том числе дефекты нервной трубки
    Дефицит йода Нарушения нервно-психического развития
    Дефицит витамина D Снижение функции врождённого иммунитета, рахит
  9. Калорийность рациона

    Калорийность рациона зависит от группы физической активности человека, а в период беременности увеличивается на 350 ккал за счёт дополнительного потребления белка, жира и углеводов, начиная со II триместра.

  10. От каких продуктов и напитков стоит отказаться?

    С осторожностью добавляйте в пищу поваренную соль, лучше использовать йодированную. Рекомендуемая норма — не более 5 г в день, однако помните, что соль уже содержится во многих продуктах питания, поэтому старайтесь не досаливать пищу.

    Какие продукты лучше исключить из рациона питания на протяжении всей беременности? Аллергией грозят клубника, помидоры, какао, шоколад, цитрусовые и креветки, употребляемые в больших количествах. Повышенную нагрузку на пищеварение беременной оказывают мясные и рыбные бульоны, лук и чеснок. Нежелательны продукты, богатые специями и пряностями, а также содержащие много консервантов, красителей и ароматизаторов. Следует ограничивать также продукты с большим содержанием животных жиров (жирные сорта мяса, сало, колбасные изделия, сосиски).

    Исключите все продукты и лекарства, которые могут содержать вещества, опасные для плода при приёме в существенных количествах, например пищу и добавки с большими концентрациями витамина А (в частности, печень трески или минтая).

    Лучше отказаться от продуктов, которые могут быть микробиологически небезопасными и служить источником инфекций и паразитов (незрелые мягкие сыры, непастеризованное молоко, термически недообработанные рыба, мясо, курица, плохо промытые овощи, сырые или недоваренные яйца).

    Из-за возможного загрязнения ртутью и другими токсикантами жирную морскую рыбу рекомендуют потреблять не чаще 2 раз в неделю. Речную рыбу с низким содержанием жира (но не сырую!) можно есть без опасений. Одна порция — кусок размером с ладонь взрослого человека.

    Старайтесь не употреблять продукты, которые могут содержать транс-изомеры жирных кислот (так называемые «трансжиры»), образующиеся в результате отвердения растительных масел при производстве кулинарных жиров, заменителей молочного жира и маргаринов, а также при пригорании жира при жарке. Мясо, рыбу и овощи желательно отваривать или тушить, а не жарить.

    Если молочный продукт в своём составе содержит кроме молочного жира другие, это по закону должно быть отображено в названии:

    • творожный продукт;
    • маргарины, спреды;
    • сметанный продукт;
    • кефирный продукт.

    Рекомендуемая норма трансжиров — не более 2–3 г в сутки (1% по калорийности)

    Основные источники трансжиров:

    • длительная жарка/запекание;
    • использование маргаринов, кулинарных жиров, заменителей молочного жира и масла какао, произведённых путём промышленного отверждения.

    Синонимы трансжиров:

    • кулинарный жир;
    • маргарин;
    • заменитель какао-масла;
    • эквивалент масла какао;
    • кондитерский жир;
    • заменитель молочного жира;
    • растительные сливки;
    • гидрогенизированное масло.

    Рекомендовано ограничить потребление кофеина до 150 мг/сут (одна-две чашки натурального некрепкого кофе с молоком). При выявленном дефиците лактазы можно включать в рацион безлактозные молоко и молочные продукты.

  11. Какие продукты обязательно включать в рацион?

    Примерный рацион питания для беременных должен включать следующие продукты.

    • Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб чёрный, отрубной, из цельного зерна.
    • Супы, преимущественно вегетарианские.
    • Блюда из мяса и птицы, преимущественно в отварном, запечённом виде.
    • Блюда из рыбы, преимущественно в отварном виде. Рыбу можно заменить морепродуктами (кальмары, креветки, мидии, морская капуста и др.) не чаще одного раза в неделю при хорошей переносимости.
    • Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени в сыром, отварном и запечённом виде. Блюда из картофеля, свёклы на гарнир.
    • При метаболическом синдроме блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий употреблять за счёт уменьшения количества хлеба.
    • Блюда из яиц: 1 яйцо в 2–3 дня.
    • Сладкие блюда, кондитерские изделия: варенье, мармелад (в ограниченных количествах), мёд при хорошей переносимости.
    • Фрукты в сыром и запечённом виде, компоты без сахара (для женщин с метаболическим синдромом и ожирением), натуральные соки. Молоко, молочные продукты и блюда из них.
    • Молоко, кефир, йогурт, без фруктовых добавок, сметана (1–2 столовые ложки в блюдо), творог, неострые и нежирные сорта сыра.
    • Закуски — салаты из сырых овощей и зелени, винегрет, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина.
    • Жиры — сливочное и растительное масло для приготовления пищи.

    Постарайтесь использовать только йодированную соль, ежедневно включать в рацион продукты, содержащие железо: мясо, рыбу и яйца. Последние имеют полноценный аминокислотный профиль, богаты витаминами группы В, содержат антиоксиданты, фосфор, витамин А (в безопасной концентрации), витамин К2 (обеспечивающий защиту кровеносных сосудов от кальцификации), оптимальное соотношение жирных кислот, большое количество холина (влияет на окисление жиров). Кроме того, они обладают высокой степенью усвояемости в приготовленном виде.

    Для обеспечения нормального пищеварения не забывайте пить воду и включать в рацион овощи и фрукты, богатые клетчаткой.

    Несмотря на распространённое мнение о вреде глютена и молочных продуктов, содержащих лактозу, не стоит отказываться от них без консультации врача. Только доктор после обследования может рекомендовать вам безглютеновую или безлактозную диету, если выявит соответствующие показания, в противном случае вы рискуете недополучить необходимые вам питательные вещества.

    Избегайте обезжиренных продуктов, предназначенных лишь для специального диетического питания больных с ожирением. При недостатке жиров здоровый организм начинает «откладывать про запас» все липиды, поступающие с пищей. А это прямой путь к лишнему весу. Присутствие обезжиренных продуктов в ежедневном рационе нарушает обмен веществ. Удаляя жир из кисломолочных продуктов, его необходимо чем-то заменять. В противном случае пострадают их консистенция и вкус. Обычно производители заменяют его либо рафинированным сахаром, который даёт дополнительную калорийность, либо сахарозаменителем — веществом, «обманывающим» нашу эндокринную систему и увеличивающим тягу к «вредным» углеводам. Именно поэтому лучше обходить полки с обезжиренными продуктами в магазинах стороной.         

Показания, требующие незамедлительного обращения к врачу-акушеру гинекологу и госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:

  1. Развитие родовой деятельности.
  2. Излитие или подтекание околоплодных вод.
  3. Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие об угрозе выкидыша.
  4. Признаки угрожающих ПР.
  5. Признаки ПОНРП.
  6. Признаки ИЦН.
  7. Рвота беременных> 10 раз в сутки и потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
  8. Однократное повышение диастолического АД ≥110 мм рт. ст. или двукратное повышение диастолического АД ≥90 мм рт. ст. с интервалом не менее 4 часов.
  9. Повышение систолического АД ≥160 мм рт. ст.
  10. Протеинурия (1+).
  11. Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, симптомы поражения печени, олиго\анурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия).
  12. Признаки хориоамнионита.
  13. ЗРП 2-3 степени.
  14. Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и КТГ.
  15. Внутриутробная гибель плода.
  16. Острый живот.
  17. Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

При постановке на учет: Gn (1), RW (1), Ф-50 (1), HCV (1), HBsAg (1), цитологический мазок, Rh и группа крови, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, посев мочи, ТТГ, АТ к вирусу краснухи.

  • у резус-отрицательной беременной пациентки: определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности.

В 24-28 нед.: Глюкозотолерантный тест.

При беременности 34/36 нед.: Gn (2), RW (2), Ф-50 (2), HCV (2), HBsAg (2).

В 35-37 нед.: Посев из ц/канала на Strept. гр B в 35-37 недель.

  • общий (клинический) анализ крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности
  • биохимический общетерапевтический анализ крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности
  • коагулограмма (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами
  • общий (клинический) анализ мочи время каждого визита беременной пациентки

Инструментальные диагностические исследования

При сроке беременности 11-13 недель 6д.: скрининг 1-го триместра, который включает комбинацию УЗИ толщины воротникового пространства (ТВП), исследования уровня хорионического гонадотропина в крови (ХГ) и исследования уровня белка А, связанного с беременностью, в крови (РАРР-А) с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

В 18-20 недель 6 д беременности: проведение УЗИ плода (УЗ скрининг 2-го триместра).

В 30-34 недель 6 д беременности: проведение УЗИ плода (по показаниям).

С 33 недель беременности: кардиотокография (КТГ) плода с кратностью 1 раз в 2 недели

 

Направление беременной пациентки на консультацию:

  • к врачу-терапевту: при 1-м визите и в 3-м триместре беременности;
  • врачу-стоматологу: при 1-м визите и в 3-м триместре беременности;
  • врачу-офтальмологу: при 1-м визите.

Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием фолиевой кислоты на протяжении первых 12 недель беременности в дозе 400 мкг в день перорально. Снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (например, анэнцефалией или расщеплением позвоночника).

Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием препаратов йода (калия йодида) на протяжении всей беременности в дозе 200 мкг в день перорально.

Назначение приема препаратов кальция в группе высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день): 1 г/день перорально. Назначение препаратов кальция на протяжении всей беременности у пациенток группы риска высокого ПЭ снижает риск развития ПЭ

Назначение приема витамина D в группе высокого риска гиповитаминоза витамина D 10 мкг (400 ME) в день перорально. В группе высокого риска гиповитаминоза витамина D его назначение снижает риск таких акушерских осложнений, как ПЭ, ЗРП и ГСД. К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины с темной кожей, имеющие ограничения пребывания на солнце, со сниженным уровнем потребления мяса, жирной рыбы, яиц, с ИМТ до беременности ≥ 30 кг/м2

Назначение приема поливитаминных комплексов в группе высокого риска авитаминоза. Беременной пациентке группы высокого риска авитаминоза может быть рекомендован пероральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений.

К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки). Беременной пациентке группы низкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинно назначать прием поливитаминов

Назначение приема омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Не рекомендовано рутинно назначать прием Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Назначение Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, ГСД, Послеродовая депрессия и нарушение нейрокогнитивного развития детей. Курящей беременной пациентке может быть рекомендован прием Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, так как это снижает риск спонтанных ПР и рождения маловесных детей 

 Беременной пациентке должны быть даны следующие рекомендации:

  • по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ. Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: CB, ГСД, гипертензивных расстройств, преждевременные роды, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, ВТЭО. Беременные с ИМТ < 20 кг/м2 составляют группу высокого риска ВЗРГ;
  • по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость. Данные виды работ ассоциированы с повышенным риском преждевременных родов, гипертензии, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения;
  • по умеренной физической нагрузке (20-30 мин в день). Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск преждевременных родов и нарушение развития детей;
  • по избеганию физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения;
  • при нормальном течении беременности пациентке не должны даваться рекомендации по отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск преждевременных родов и перинатальной смертности;
  • по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища беременным пациенткам с нарушением микрофлоры влагалища, т.к. половые контакты у этого контингента увеличивают риск преждевременных родов;
  • по профилактике ВТЭ0, такие как ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина, и ношение компрессионного трикотажа на время полета в случаях совершения длительных авиаперелетов. Авиаперелеты увеличивают риск ВТЭО, который составляет 1/400-1/10000 случаев, вне зависимости от наличия беременности. Так как часто имеют место бессимптомные ВТЭО, этот риск может быть еще выше (примерно в 10 раз);
  • по правильному использованию ремня безопасности при путешествии в автомобиле, так как правильное использование ремня безопасности снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза. Правильное использование ремня безопасности у беременной женщины заключается в использовании трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень - через плечи, третий ремень - над животом между молочными железами;
  • по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов). Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, преждевременных родов, гестационной АГ и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов - мышьяка, свинца, и др. органических соединений - бисфенола А, и др.);
  • по отказу от курения. Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как задержка развития плода, преждевременные роды, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность и эктопическая беременность. Примерно 5-8% преждевременных родов, 13-19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23-34% случаев внезапной детской смерти и 5-7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери во время беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением;
  • по отказу от приема алкоголя во время беременности, особенно в І триместре. Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя, например, алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития;
  • по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина. Вегетарианство во время беременности увеличивает риск ВЗРП. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут.) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей;
  • по правильному питанию, такие как отказ от потребления рыбы, богатой метилргутью, снижение потребления пищи, богатой витамином А (например, говяжьей, куриной, утиной печени и продуктов из нее) и потребление пищи с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ. Большое потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыба-меч, макрель) может вызвать нарушение развития плода. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна;
  • избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза. Самыми частыми инфекциями, передающимися с пищей, являются листериоз и сальмонеллез. Заболеваемость листериозом беременных женщин выше (12/100 000), чем в целом по популяции (0,7/100 000).     

     При путешествии в тропические страны, а также в случае эпидемий, беременной пациентке рекомендовано проведение вакцинации с применением инактивированных и генно-инженерных вакцин, анатоксинов, оральной полиовакцины.

Беременной пациентке противопоказано назначение живых вакцин.

Беременная пациентка подписывает информированное добровольное согласие на проведение вакцинации.

Вакцина Применение во время беременности Комментарий
БЦЖ Нет  
Холера Нет Безопасность не доказана
Гепатит A Да в случае необходимости Безопасность не доказана
Гепатит B Да в случае необходимости  
Грипп Да в случае необходимости  
Японский энцефалит Нет Безопасность не доказана
Корь Нет 6
Менингококковая инфекция Да в случае необходимости Только в случае высокого риска инфицирования
Эпидемический паротит Нет 6
Оральная вакцина против полиомиелита Да в случае необходимости  
Инактивированная вакцина против полиомиелита Да в случае необходимости Обычно не назначается
Бешенство Да в случае необходимости  
Краснуха Нет  
Столбняк/дифтерия/коклюш Да в случае необходимости  
Тиф Нет Безопасность не доказана
Оспа Нет  
Ветряная оспа Нет  
Желтая лихорадка Только в случае высокого риска инфицирования  
Грипп В сезон гриппа  

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID-19

В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19 зарегистрированы следующие вакцины:

  • комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак», раствор для внутримышечного введения), дата регистрации 11.08.2020 г.;
  • комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»), дата регистрации 25.08.2020 г.;
  • вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»), дата регистрации 13.10.2020 г.;
  • вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная («КовиВак»), дата регистрации 19.02.2021 г.;
  • вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»), дата регистрации 06.05.2021 г.;
  • вакцина на основе пептидных антигенов («АВРОРА-КоВ»), дата регистрации 26.08.2021 г., дата переоформления 12.04.2022 г.; 123 Версия 17 (14.12.2022)
  • комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-М»), дата регистрации 24.11.2021.
  • Вакцина субъединичная рекомбинантная («Конвасэл»), дата регистрации 18.03.2022 г.;
  • Комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак», капли назальные), дата регистрации 31.03.2022 г.
  • Комбинированная векторная вакцина («Салнавак»), дата регистрации 04.07.2022 г.

Информация об особенностях специфической профилактики COVID-19 при беременности и в период грудного вскармливания представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» 

     Беременность - самый волнующий период в жизни женщины, когда каждый день она желает получить максимум информации о том, как развивается внутри нее новая жизнь. И это происходит довольно быстрыми темпами, за 280 дней из нескольких клеток развивается маленький человечек. Каждую неделю беременности у будущего ребенка усовершенствуются органы и системы, он приобретает новые навыки и умения.

Безусловно, будущая мама на интуитивном уровне чувствует, как развивается и как чувствует себя малыш в ее животе. А для более ясной картины все же надо иметь краткое представление о внутриутробном развитии малыша по неделям:

1-4 неделя - беременность наступает обычно на 14-й день менструального цикла, после оплодотворения яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, происходит образование нервной системы, мозга и сердца малыша. Формируется позвоночник и мышцы. На 4 недели длина эмбриона достигает 2-3 мм, уже можно определить ножки, ручки, ушки и глаза малыша.

5-8 неделя - в этот период женщины обнаруживают, что беременны и делают подтверждающий тест. На 6 недели на УЗИ можно увидеть 5 пальцев на руке ребенка и различить его осторожные движения. Сердце его уже бьется, но с частотой превышающий в 2 раза ритм сердечных ударов мамы.

На 7-8 недели оформляется лицо ребенка, начинает развиваться его костная система. Вес его достигает 4 граммов, рост около 3 см. В этот период беременности многих женщин начинает тошнить по утрам.

9-12 недель - малыш уже может сгибать пальчики на руках, он теперь умеет выражать свои эмоции: щурится, морщит лоб и глотает. Содержание гормонов в крови беременной в этот период резко возрастает, что сказывается на настроении и самочувствии женщины. В 11 недель малыш реагирует на шум, тепло и свет. Он чувствует прикосновение и боль. В 12 недель по результатам УЗИ врач точно может определить срок родов и оценить, нет ли отклонений в развитии малыша. Трехмесячный младенец в утробе мамы очень активен, он легко отталкивается от стенки матки, сосет большой пальчик и реагирует на внешние раздражители. Весит он уже 28 грамм, а рост у него около 6 см.

13-16 недель - у ребенка формируются половые органы, поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин. Его сердце уже перекачивает 24 литра крови в сутки. На голове малыша есть волосы, он умеет уже открывать рот и гримасничать. В этот период маме надо стараться контролировать свои эмоции и оставаться спокойной в любых ситуациях. Все, что она чувствует, уже передается малышу. Если ей плохо, то ребенок тоже расстраивается.

17-20 недель - это особенно волнующий период для будущей мамы, ибо на 18 -20 неделе она начинает чувствовать, как ребенок шевелится. К этому времени длина малыша достигает 21 см, вес его 200 гр. Он уже слышит шум и немного видит. В этот период следует каждый день разговаривать с малышом и петь ему песенки. Он уже слышит голос мамы и успокаивается, когда с ней все в порядке. Живот у беременной женщины на 20 недели становится заметным.

21-24 неделя - малыш в этом возрасте умеет причмокивать ртом и начинает внимательно изучать свое тело. Он трогает лицо, голову и ноги руками. Но выглядит он еще сморщенным и красным из-за отсутствия подкожной жировой прослойки. Вес малыша около 0,5 кг, рост 30 см. Ему уже не нравится, когда мама долго сидит в одном положении. Он усиленно шевелится, чтобы заставить ее подняться с места. С этого времени маме надо следить за своим рационом, хорошо питаться и больше гулять на свежем воздухе.

25-28 недель - ребенок, родившийся в этот период, имеет реальные шансы выжить. У него глаза уже открыты, есть ресницы, он сжимает и разжимает ручки. Весит он к 28 недели около 1 кг и сильно радуется, когда папа поглаживает живот мамы. Ему нравится слушать музыку и спокойную беседу родителей.

29-32 недели - теперь малыш четко различает голоса мамы и папы. Он затихает, если мама ему скажет спокойным голосом: "Сыночек (доченька), хватит на сегодня играть, давай спать". Он быстро набирает в весе и к 32 недели весит уже больше 1,5 кг при росте 40 см. У малыша кожа уже подтянутая, а под ней имеется жирок.

32-40 недель - ребенок разворачивается головой вниз и готовится к рождению. Каждую неделю он теперь набирает 200-300 грамм веса и к рождению достигает 2,5 - 4 кг. За весь период внутриутробного развития у малыша сильно подросли ногти и волосы, в его кишечнике накопились отходы жизнедеятельности. На 40 недели у многих женщин начинаются схватки, и приходит время рожать. Если этого не происходит, то это говорит о том, что малыш "засиделся" и усиленно набирает вес. По статистике, только 10% женщин дохаживают до 42-ой недели беременности, после этого срока гинекологи уже стимулируют роды. 

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Объективньши признаками родов являются: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие).

Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов - время от начала родов до полного раскрытия маточного зева.

Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих -14 часов. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах.

Второй период родов - время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных - не более 2 часов. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.

Третий период родов - время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% - в течение 30 минут после рождения плода. 

 Показания для проведения кесарева сечения включают в себя:

  1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);
  2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);
  4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);
  5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром. При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводиться рутинно. Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения в улучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимо плановое кесарево сечение.
  6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
  7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз); Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения. Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию
  8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);
  9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
  10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales);
  11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.);
  12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при "незрелой" шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
  13. Выпадения пуповины;
  14. Некоторые формы материнской инфекции: - при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл, - при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачи инфекции не снижается. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения. Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения
  15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода     

Задача школы для беременных – помочь женщине справится с дискомфортом и страхами во время беременности. Научить ее правильному поведению, спокойствию и самоконтролю в процессе родов.

Грамотная подготовка к родам предотвратит физический и эмоциональный стресс, снизит вероятность осложнений, ускорит процесс восстановления мамы после родов.

Школа для беременных – это занятия, которые проводят врачи с целью подготовить беременную женщину к тому, что ждет ее в ближайшем будущем. Рождение ребенка – одно из важнейших событий в личной истории, однако будущие мамы часто испытывают дефицит достоверной информации.

Школа для беременных, работающая на базе «Родильного дома № 16», в которой работают врачи акушеры-гинекологи, врачи неонатологи и психологи, ответит на ваши вопросы, связанные с беременностью, внутриутробным развитием плода, родами, послеродовым периодом, лактацией и правильной организацией грудного вскармливания, заботой и уходом за новорожденным. 

Обезболивание родов - комплекс физио-, психопрофилактических и медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное снятие болевых ощущений вовремя родоразрешения.

Роды, часто, сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности.

Боль в родах не является физиологическим явлением. Она представляет собой отражение воздействия сверхсильных раздражений. Формирование болевого ощущения и ответных реакций на нее происходит в ЦНС. Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, приобретают высокое эмоциональное напряжение, легко обостряющееся чувством страха и ожидания боли.

Показанием для начала аналгезии в родах является наличие выраженных болевых ощущений при установившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. По индивидуальным показаниям (поздний гестоз, сердечно-сосудистая патология и другие экстрагенитальные заболевания) обезболивание родов начинают в более ранние сроки.

В настоящее время все существующие методы обезболивания родов условно делятся на две группы.

Первая группа - методы немедикаментозного воздействия. К ним относятся: физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам, гипноз и внушение, акупунктура, акупрессура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, электроаналгезия, массаж, гидротерапия. При их использовании отсутствуют аллергические реакции, кумулятивный эффект, отрицательное воздействие на сократительную активность матки, роженицу и плод.

Вторая группа - методы фармакологического действия. Применение лекарственных средств для снятия болей и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических, и их сочетание с седативными и нейролептическими средствами.

Среди неингаляционных анестетиков для обезболивания родов более широко применяются промедол, трамал, фентанил и другие. В практической деятельности часто используются различные комбинации обезболивающих (промедол), седативных (седуксен) и спазмолитических (но-шпа, папаверин), антигистаминных (димедрол) препаратов. Введение лекарств в указанных комбинациях не снижает родовой активности и не угнетает сердечной деятельности плода. У большинства рожениц отмечается значительное снижение болевых ощущений.

Ингаляционные методы обезболивания родов включают использование таких анестетиков, как закись азота, трилен, фторотан и др. Все они легко проникают через плаценту. Степень угнетения дыхания плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.

Регионарная анестезия предусматривает блокаду проводящих путей нервной системы направленным введением раствора анестезирующего вещества в необходимую часть тела. Наиболее часто для обезболивания родов применяют перидуральную анестезию, реже пудендальную, парацервикальную.

Длительная эпидуральная (перидуральная) аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка (92-95 %). Достоинством данного вида обезболивания родов является то, что эпидуральная анестезия улучшает кровоснабжение матки и почек, не оказывает угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода. Для матери самым привлекательным аспектом является то, что она остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком. 

Сегодня партнёрские роды – довольно распространённое явление. В России они появились значительно позже, чем в Европе и Америке, но достаточно быстро набрали свою популярность. Попробуем разобраться, почему.

Партнёрские роды по-другому называют семейно-ориентированными родами. Если обычно женщина рожает в одиночку, находясь под присмотром акушеров и гинекологов, то партнёрские роды допускают присутствие близкого человека рядом с роженицей на протяжении всего периода родов. Чаще всего это муж, но в качестве партнёра может быть и любой другой человек: мама, сестра, близкая подруга или же психолог. Главное, чтобы рядом с этим человеком женщина чувствовала себя комфортно.

Именно благодаря тому, что рядом с роженицей находится помощник, который выполняет её просьбы, контролирует состояние и поддерживает настрой, она полностью концентрируется на родовом процессе, что может сделать его комфортным и даже приятным. Поэтому такие роды рекомендуют многие врачи, психологи, а также рожавшие таким образом женщины.

Каковы задачи партнёра на семейно-ориентированных родах?

Стоит отметить, что партнёрские роды – это не своеобразное развлечение. Будучи подготовленным к данному процессу, партнёр оказывает роженице моральную поддержку и помощь в случае необходимости, а не просто наблюдает роды со стороны.

Женщину нужно сопроводить в приёмное отделение родильного дома, когда у неё начались схватки либо же отошли воды со слизистой пробкой. При этом желательно, чтобы она не была вынуждена тащить все собранные сумки самостоятельно, а их достаточно много, и они могут быть тяжёлыми.

Некоторые женщины, особенно если они рожают впервые, могут эмоционально воспринять начало родов и запаниковать. В таком случае роженицу необходимо успокоить, проследить, все ли вещи собраны и оперативно выдвигаться в роддом. Партнёр должен действовать спокойно и без лишней суеты, чтобы лишний раз не нервировать женщину.

На протяжении родов партнёр контролирует состояние и самочувствие роженицы, чтобы позвать медицинский персонал при необходимости.

В процессе родов женщина сильно устаёт и не в состоянии контролировать ситуацию. Поэтому на партнёра возлагается обязанность отмечать время схваток и интервал между ними, а также следить, чтобы роженица ходила в туалет. Иногда женщины испытывают сильные болевые ощущения, но не дифференцируют их, а они могут быть вызваны из-за того, что мочевой пузырь наполнен. Партнёр ежечасно предлагает роженице сходить в туалет. При этом желательно сопровождать её туда, чтобы поддержать, если по пути женщину застанет схватка.

По просьбе роженицы нужно дать ей попить. Не стоит забывать, что многих женщин во время родов одолевает жажда, поэтому в роддом с собой необходимо взять достаточное количество воды.

Чтобы периоды родов быстрее сменяли друг друга, врачи рекомендуют больше ходить и использовать фитбол. В процессе ходьбы или упражнений может начаться схватка, поэтому женщина может потерять равновесие. Нужно быть рядом с роженицей во время выполнения физических нагрузок, чтобы поддержать её.

Партнёр чётко должен выполнять указания врачей, чтобы не помешать их деятельности. Не нужно высказывать собственное мнение, что-то советовать и мешать медицинскому персоналу выполнять свою работу. Врачи знают, как вести роды и что лучше сделать для рождения здорового малыша, а излишняя суета их только отвлекает.

Ну и, конечно, первоочередная задача – обеспечение спокойствия и комфорта для женщины. Нужно разговаривать с роженицей, держать её за руку, а также можно выполнять дыхательные упражнения во время схваток вместе с ней и делать ей массаж. Со специальными массажными техниками для рожениц можно ознакомиться на подготовительных курсах, а также при помощи различных обучающих материалов.

Стоит отметить, что партнёрские роды – памятное событие для обоих. Взяв с собой фотоаппарат, можно сделать яркие снимки на память.

Исключительно грудное вскармливание — грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное). Преимущественно грудное вскармливание — грудное вскармливание с допаиванием водой.

Грудное вскармливание — исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.

Смешанное вскармливание — кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью.

Искусственное вскармливание — кормление ребенка только детскими молочными смесями.

Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и, в отличие от термина «естественное вскармливание», более широким понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским молоком.

Организация грудного вскармливания

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания. В документе была подтверждена важность раннего начала грудного вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов), продолжительностью не менее 2 ч, которые должны осуществляться под наблюдением медперсонала. Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018)

    1. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.
    2. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
    3. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
  1. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
  2. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.
  3. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.
  4. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.
  5. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
  6. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч в сутки.
  7. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.
  8. Информировать матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
  9. После выписки из родильного дома родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо:

  • выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голову должна быть надета шапочка);
  • первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью;
  • обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка (Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.2011).

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и др.).

С целью осуществления свободного вскармливания «по требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой». В первые недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5–2 ч днем и через 3–4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5–3,5 ч, а ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается концентрация мелатонина — основного гормона, регулирующего сон. Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревом или охлаждением ребенка, болью и др. Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока («переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних» порциях молока концентрация жира выше. Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина, принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих — лептина — гормона насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически нивелируется.

В роддоме медицинский персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину правильному прикладыванию ребенка к груди. В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков является неправильная техника кормления. При необходимости остановить кормление матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить травматизацию соска. Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием гигиенического душа 1–2 раз в день. Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или стоматологического кабинета.

Гипогалактия и показания к введению докорма

Первоначальная потеря (8–10%) массы тела новорожденного ребенка не является абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при обследовании более 160 000 здоровых детей , которые свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных родов — меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль, или 5–6% через одни сутки после рождения, 7–8% — через двое суток, 9–10% — через трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о назначении докорма.

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде со стороны ребенка:

  1. гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
  2. симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, 2017):
  • клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
  • потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут более чем на 8–10%;
  • гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
  • стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.

Со стороны матери:

  • отсроченная лактация;
  • первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);
  • патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
  • нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
  • тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

Выбор докорма

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении. Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7–10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить, превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные негативные последствия ее применения. В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:

  1. предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
  2. при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
  3. при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка. Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком (или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)

  • тяжелое состояние новорожденного; • отдельные врожденные пороки развития челюстнолицевого аппарата,
  • гестационный возраст менее 32 нед;
  • затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого 25 билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1–3 сут;
  • болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом и строго дозируется.

Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов (при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др. При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации необходимо регулярное, максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже каждых 3–3,5 ч. Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения. Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно высоком уровне.

Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери. Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (-18…-20°C) и готовые к использованию для кормления ребенка.

  1. Обработка рук и груди перед сцеживанием. Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не является обязательным.
  2. Техника сцеживания. Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие порции.
  3. Хранение. Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего бисфенола A, или другого разрешенного пищевого пластика. Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания). Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:
    • при комнатной температуре в течение 4 ч;
    • в холодильнике при температуре 4 ± 2°С не более 24 ч; • в морозильной камере при температуре -18°C в течение 3–12 мес (оптимально не более 3 мес). Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере. Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания объем молока несколько увеличивается. Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его недоброкачественности.
  4. Размораживание. Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4 ± 2°C до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не более 37–40°C), а также в подогревателе для детского питания. Медленное размораживание молока приводит к меньшей потере жира. Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в молоке. Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1–2 ч после кормления следует вылить. Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4 ± 2°C не более 24 ч.

Противопоказания к грудному вскармливанию

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную терапию. В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме (Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, 2015).

Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса.

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при инфекционных заболеваниях. Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных последствий). При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить. Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими противопоказаний для грудного вскармливания.

Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным вскармливанием.

Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда лекарственных средств, не совместимых с грудным вскармливанием. Если лекарственное средство/ биологическая активная добавка входит, согласно инструкции и Государственному реестру лекарственных средств , в категорию «противопоказаны к кормлению грудью» — грудное вскармливание следует прекратить на период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с осторожностью» при кормлении грудью — вопрос о продолжении грудного вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке. Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения. Никотин и его активный метаболит — котинин — выделяются с грудным молоком и не исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью.

Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери — через 4–6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива в первые 6 часов после родов.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка:

  • классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
  • врожденная алактазия;
  • глюкозо-галактозная мальабсорбция;
  • болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
  • нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.

Продолжительность грудного вскармливания. ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно. По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5–2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2–3 раз/сут. Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и других стрессорных ситуаций.